De vuelta de vacaciones, y con las pilas cargadas hoy os propongo debatir un caso real sobre un error de medicación.

Un error de medicación es un incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos. La utilización de medicamentos es un proceso muy complejo en el que además del paciente participan otros agentes como por ejemplo el médico, la enfermera, el farmacéutico y/o el cuidador. Así, los errores de medicación son más habituales de lo que esperamos y pueden producirse en cualquier etapa: envasado, prescripción, distribución, dispensación, comunicación, administración, seguimiento…

La buena noticia es que la mayoría de los errores de medicación son prevenibles. Pero para ello, se necesita la participación y el esfuerzo de todos los implicados.

Queremos presentaros un caso real para que veáis con qué facilidad pueden suceder estos errores de medicación y para que podamos evaluarlo conjuntamente. NO queremos CULPAR A NADIE. Siempre lo tratamos como fallo del sistema.

El caso es el siguiente:

Cuidador que acude a la farmacia y nos pide amisulprida 100 mg para su mujer, la paciente. Nos comenta que la medicación que tiene en casa no le llega más que para unos días y que lo necesita.

«Aquí el ordenador nos consta que según la pauta indicada por el médico, la medicación le debería llegar hasta por lo menos mediados de mayo. Patxí, ¿Está seguro de que no le queda nada más en casa?»-le comentamos.

«Estoy seguro. La medicación la guardo en un único cajón y no me queda más que unas pocas pastillas de esa caja morada»-nos responde con toda seguridad.

Entonces entablamos conversación y preguntamos por la posología o pauta que él sigue (cúando se lo administrá, cuál es la dosis…). Así, nos dimos cuenta de que la pauta prescrita por el médico y la que seguía eran distintas. Lo pautado era medio comprimido al día y el hombre lo que le daba a su mujer era un comprimido entero al día.

Detectado el error, intentamos averiguar el motivo con doble objetivo:

1-  Evitar que vuelva a suceder.

2- Notificar el error al Instituto para el Uso seguro de Medicamentos (ISMP)  por existir causas que favorecen el error.

Resolución del caso: A Patxi le resultaba muy complicado partir el comprimido de amisulprida que le dispensábamos ( decir que siempre le dábamos la misma marca de genérico para que no se confunda con las distintas apariencias- otra posible fuente de error ). Los comprimidos eran demasiado pequeños y para él difíciles de manipular ya que no vienen ranurados. Por esta razón, le administraba un comprimido entero y no medio. Por nuestra parte, además de notificar el error al ISMP, sustituímos el genérico por otro en apariencia muy similar a la marca de origen y que traía  los comprimidos ranurados.

¿Os suena el caso? ¿Habéis vivido alguna situación parecida? ¿Sabéis que hay formularios para notificar estos errores y así poder prevenirlas?